MODULO RICHIESTA SOSTEGNI BIS
COMUNE DI CUTROFIANO



    AL SINDACO

    del COMUNE DI CUTROFIANO

    Oggetto: RICHIESTA DI ACCESSO ALLE MISURE DI CUI ALL'AVVISO PUBBLICO PER LA DISTRIBUZIONE DI RISORSE DI SOLIDARIETÀ ALIMENTARE E BENI DI PRIMA NECESSITA’, PAGAMENTO DELLE UTENZE DOMESTICHE E TARI 2021

    INFORMAZIONI PERSONALI













    Beneficiario di altra contribuzione pubblica? (Ad esempio Cassa Integrazione ordinaria e in deroga, NASPI , ASDI, DIS- COLL- Reddito di Cittadinanza, Reddito di Dignità regionale)


    Percepisce RDC (Reddito di Cittadinanza)?
    e percepisce una quota mensile per il sostegno del canone di locazione pari a €

    CHIEDE


    di poter accedere alle misure di intervento economico di cui al Decreto del Ministro dell’interno del 24/06/2021, concernente il riparto del fondo di 500 milioni di euro per l’anno 2021, di cui all’articolo 53 comma 1, del decreto legge 25 maggio 2021, n. 73 relativamente a :

    SCELTA TIPOLOGIA CONTRIBUZIONE RICHIESTA
    (1) Erogazione Buono Spesa
    (2) Contributo TARI 2021
    (3) Contributo Utenze Domestiche Primarie (Luce e gas)
  • ErogazioneBuonoSpesa - erogazione del “buono spesa”, spendibile negli esercizi commerciali aderenti all’iniziativa, siti nel Comune di Cutrofiano e pubblicati sul sito internet comunale
  • Contributo per il pagamento TARI 2021 ; a tal fine dichiara:
    (1) mancato pagamento dell’intero importo della TARI 2021;

    Ovvero

    (2) pagamento totale o parziale della TARI 2021;

  • contributo per il pagamento delle Utenze Domestiche Primarie (Luce e gas); a tal fine dichiara:
    di essere in regola con il pagamento delle utenze domestiche primarie (luce e gas);

    Ovvero

    di NON essere in regola con il pagamento delle utenze domestiche primarie (luce e gas), e di impegnarsi, in caso di concessione del contributo di spese sostenute per il pagamento delle utenze domestiche (luce e gas), a consegnare presso gli Uffici competenti copia della documentazione comprovante il pagamento delle utenze entro 1 mese dalla ricezione del contributo;

  • DICHIARA



  • che non è stata presentata analoga istanza da parte di altri componenti del nucleo familiare del richiedente;

  • avere un’attestazione ISEE in corso di validità (ordinario o corrente) pari a €
  • con valore della componente patrimoniale mobiliare dell’ISEE, al netto delle detrazioni, pari a €


  • Che il proprio nucleo familiare è così composto, escluso il Richiedente:

  • COMPONENTE 1







    Beneficiario di altra contribuzione pubblica? (Ad esempio Cassa Integrazione ordinaria e in deroga, NASPI , ASDI, DIS- COLL- Reddito di Cittadinanza, Reddito di Dignità regionale)


    Percepisce RDC (Reddito di Cittadinanza)?
    e percepisce una quota mensile per il sostegno del canone di locazione pari a €

    COMPONENTE 2







    Beneficiario di altra contribuzione pubblica? (Ad esempio Cassa Integrazione ordinaria e in deroga, NASPI , ASDI, DIS- COLL- Reddito di Cittadinanza, Reddito di Dignità regionale)


    Percepisce RDC (Reddito di Cittadinanza)?
    e percepisce una quota mensile per il sostegno del canone di locazione pari a €

    COMPONENTE 3







    Beneficiario di altra contribuzione pubblica? (Ad esempio Cassa Integrazione ordinaria e in deroga, NASPI , ASDI, DIS- COLL- Reddito di Cittadinanza, Reddito di Dignità regionale)


    Percepisce RDC (Reddito di Cittadinanza)?
    e percepisce una quota mensile per il sostegno del canone di locazione pari a €

    COMPONENTE 4







    Beneficiario di altra contribuzione pubblica? (Ad esempio Cassa Integrazione ordinaria e in deroga, NASPI , ASDI, DIS- COLL- Reddito di Cittadinanza, Reddito di Dignità regionale)


    Percepisce RDC (Reddito di Cittadinanza)?
    e percepisce una quota mensile per il sostegno del canone di locazione pari a €

    COMPONENTE 5







    Beneficiario di altra contribuzione pubblica? (Ad esempio Cassa Integrazione ordinaria e in deroga, NASPI , ASDI, DIS- COLL- Reddito di Cittadinanza, Reddito di Dignità regionale)


    Percepisce RDC (Reddito di Cittadinanza)?
    e percepisce una quota mensile per il sostegno del canone di locazione pari a €

    COMPONENTE 6







    Beneficiario di altra contribuzione pubblica? (Ad esempio Cassa Integrazione ordinaria e in deroga, NASPI , ASDI, DIS- COLL- Reddito di Cittadinanza, Reddito di Dignità regionale)


    Percepisce RDC (Reddito di Cittadinanza)?
    e percepisce una quota mensile per il sostegno del canone di locazione pari a €

    COMPONENTE 7







    Beneficiario di altra contribuzione pubblica? (Ad esempio Cassa Integrazione ordinaria e in deroga, NASPI , ASDI, DIS- COLL- Reddito di Cittadinanza, Reddito di Dignità regionale)


    Percepisce RDC (Reddito di Cittadinanza)?
    e percepisce una quota mensile per il sostegno del canone di locazione pari a €

    COMPONENTE 8







    Beneficiario di altra contribuzione pubblica? (Ad esempio Cassa Integrazione ordinaria e in deroga, NASPI , ASDI, DIS- COLL- Reddito di Cittadinanza, Reddito di Dignità regionale)


    Percepisce RDC (Reddito di Cittadinanza)?
    e percepisce una quota mensile per il sostegno del canone di locazione pari a €



    TIPOLOGIA ABITAZIONE DI RESIDENZA
    Che l’abitazione presso cui risiede è:
    (1) Di Proprietà (2) In Locazione (3) Altro




    CONDIZIONI DI DISAGIO FAMILIARE
    Ai sensi dell’art. 3 Punto 3) dichiaro che il mio nucleo familiare si trova in particolari condizioni di disagio a causa del motivo sottoindicato:

    problemi di salute di uno o più componenti del nucleo che rappresentano causa di spese straordinarie (breve descrizione delle stesse):


    perdita totale del lavoro da parte dei componenti attivi del nucleo familiare o forte riduzione dell’attività lavorativa (breve descrizione della situazione economica anche tenuto conto della variazione di quanto emerso dall’attestazione ISEE e la situazione attuale):


    Altre eventuali cause:




    DICHIARA INOLTRE


  • che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 ovvero documentabili su richiesta dell’Amministrazioni Comunale;
  • di essere consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445;
    Informativa Privacy
  • di essere informato che ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196 e del Regolamento Comunale di attuazione del Regolamento U.E. 2016/679 ( C.C. n. 21/2018) ed in relazione ai Suoi dati che formeranno oggetto di trattamento, il titolare del trattamento è il Comune di Cutrofiano; il responsabile del trattamento è il Responsabile dei Servizi Sociali; il trattamento è indispensabile per l’accesso al servizio, è realizzato con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati ed è svolto da personale dell’Ente pubblico attuatore dell’intervento. I dati acquisiti possono essere fatti oggetto di comunicazione nei casi e nei modi previsti dal D. Lgs. 196/2003


  • INFORMAZIONI PER IL PAGAMENTO DEL CONTRIBUTO
    1 Contributo tramite Bonifico
    2 Contributo tramite Mandato di pagamento



    ATTENZIONE: questa opzione è valida solo se non si dispone di un IBAN attivo. Il Contributo verrà erogato mediante emissione di mandato di pagamento a nome del Richiedente da riscuotere presso la Tesoreria Comunale
    Codice IBAN dove ricevere i contributi eventualmente concessi. Il c/c relativo deve essere intestato o cointestato al Richiedente. L'Iban non deve essere riferito ad un Libretto Postale.
    Codice IBAN



    ALLEGATI OBBLIGATORI
    Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità e codice fiscale (formato pdf, massimo 3MB)


    Allegare Attestazione ISEE in corso di validità (formato pdf, massimo 3MB)


    Ricevute di pagamento e/o mancato pagamento delle utenze domestiche (formato pdf, massimo 3MB)


    Avviso di pagamento TARI 2021 (formato pdf, massimo 3MB)


    Avviso di pagamento TARI 2021 (formato pdf, massimo 3MB)


    Copia delle ricevute di pagamento TARI2021 (formato pdf, massimo 3MB)